Definizione di asma

L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale svolgono un ruolo di primo piano numerose cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili e i linfositi T. Nei soggetti predisposti, questa infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, difficoltà respiratoria, senso di costrizione toracica e tosse.

Asma e Gravidanza
Durante la gravidanza l'asma peggiora in circa un terzo delle donne, migliora leggermente in un altro terzo, e resta invariato nei rimanenti casi. Pur se nel corso della gravidanza i farmaci vanno usati con cautela, va anche detto chiaramente che l'asma in atto può avere effetti deleteri sul feto, con aumento della mortalità perinatale, aumento dei parti prematuri, e riduzione dei peso alla nascita. Per questo è giustificato l'uso di farmaci atti a mettere l'asma sotto controllo anche quando non sia stata inequivocabilmente provata la loro sicurezza in corso di gravidanza. Ad eccezione di rari e poco usati farmaci (alfa-adrenergici, bromfeniramina e 'adrenalina) per la maggior parte dei farmaci usati nell'asma e nella rinite esistono ben pochi solidi dati che provino rischi per il feto. Se opportunamente dosati, la teofillina, il disodiocromoglicato, il beclometasone dipropionato (BDP), il fluticasone ed i beta2 agonisti non aumentano la incidenza di alterazioni fetali. Le riacutizzazioni asmatiche devono essere trattate in maniera pronta ed aggressiva allo scopo di prevenire la comparsa di ipossia fetale. La terapia deve comprendere la nebulizzazione di beta2 agonisti a breve durata di azione e l'ossigeno. II cortsone per via sistemica deve essere somministrato solo nei casi di effettiva necessità. Come nelle altre situazioni, l'obiettivo della terapia dell'asma rimane il controllo dei sintomi ed il mantenimento di un normale quadro funzionale respiratorio.
Tutti i pazienti hanno l'esigenza di discutere con il medico il grado di sicurezza delle terapie prescritte, ed in particolare le donne che desiderano avere un figlio e le donne in gravidanza. Le donne in gravidanza dovrebbero essere informate che vi è maggior rischio per il loro bambino se l'asma non è mantenuto sotto adeguato controllo, e che la maggior parte dei moderni trattamenti antiasmatici non comporta rischi significativi. Anche ove sia presente un ottimo rapporto medico-paziente, può essere utile rassicurare ulteriormente le pazienti consegnando loro dei materiale scritto sull'asma in gravidanza.

Interventi chirurgici
L'iperresponsività bronchiale, l'ostruzione delle vie aeree, e l'ipersecrezione mucosa predispongono i pazientì asmatici a complicazioni respiratorie in occasione di interventi chirurgici, sia intra che extra operatorie. La probabilità che queste complicazioni si manifestino dipende da molti fattori, compresi:

1) la gravità dell'asma al momento dell'intervento,

2) il tipo di intervento chirurgico (ad esempio i rischi sono maggiori negli interventi di chirurgia toracica o della parte superiore dell'addome che richiedano intubazione endotracheale), e

3) il tipo di anestesia (il rischio è maggiore negli interventi che richiedono anestesia generale con intubazione endotracheale rispetto agli interventi che richiedono la sola anestesia (locale).

Questi fattori andrebbero valutati prima dell'intervento, a livello anamnestico e/o obiettivo, e soprattutto mediante le prove di funzionalità respiratoria. Se possibile, queste visite andrebbero fatte numerosi giorni prima dell'intervento, si da avere il tempo per un eventuale intervento terapeutico preparatorio. In particolare, se i valori del VEMS sono inferiori all'80% dei migliore valore individuale, va fatto un breve trattamento con glucocorticoidi in modo da ridurre l'ostruzione delle vie aeree. Inoltre, nei pazienti che sono stati trattati con glucocorticoidi per via sistemica nei 6 mesi precedenti l'intervento chirurgico, sarà opportuna una copertura con cortisone per via sistemica nel giorno dell'intervento chirurgico (ad esempio, 100 mg di idrocortisone endovena ogni 8 ore) e la dose andrà rapidamente ridotta nelle 24 ore che seguono l'intervento. Una terapia prolungata con steroidi potrebbe infatti impedire la guarigione della ferita.

Attività fisica
Per la maggior parte dei pazienti asmatici, l'attività fisica può costituire un importante fattore scatenante riacutizzazioni asmatiche. Anzi, in alcuni pazienti l'attività fisica rappresenta l'unico stimolo asmogeno. L'ostruzione dei flusso aereo che si sviluppa dopo uno sforzo e che si risolve spontaneamente nell'arco dei 30-45 minuti successivi viene definita asma da sforzo. Alcuni tipi di sforzo, come la corsa, sono stimoli asmogeni più potenti di altri, e l'asma da sforzo, che pur può svilupparsi in qualsiasi condizione climatica, aumenta sostanzialmente di intensità se il paziente inala aria secca e fredda, perciò l'asma da sforzo è raro nei climi umidi e caldi.
L'asma da sforzo è una espressione di iperresponsività bronchiale, e non una forma particolare di asma. In molti casi la presenza di asma da sforzo significa che ('asma non è tenuto adeguatamente sotto controllo. Un adeguato trattamento antinfiammatorio comporta in genere la scomparsa dei sintomi da sforzo. Per i pazienti nei quali l'asma da sforzo permane nonostante un trattamento antíasmatico adeguato, o nei quali l'asma da sforzo è l'unica manifestazione di asma, il più efficace trattamento preventivo consiste nella inalazione di beta2 agonisti a breve durata di azione pochi minuti prima dello sforzo. Altri farmaci (disodiocromoglicato, nedocromile sodico, anticolinergici, teofillina, steroidi per via inalatoria, antileukotrieni ed antagonisti selettivi dei recettori H1 dell'istamina) sono in grado di modulare l'asma da sforzo. Anche l'allenamento ed un adeguato preriscaldamento prìma dello sforzo sono in grado di ridurre l'incidenza e la gravità dell'asma da sforzo.
Data la buona efficacia della terapia nella maggior parte dei casi dell'asma da sforzo, il paziente asmatico non dovrebbe evitare le normali attività fisiche. Anzi, uno degli obiettivi della terapia dell'asma è proprio quello di consentire al paziente asmatico di affrontare qualsiasi ragionevole attività fisica senza problemi. Inoltre, l'attività fisica dovrebbe far parte del programma terapeutico dei paziente con asma da sforzo. L'allenamento fisico riduce la ventilazione necessaria a mantenere un certo livello di attività fisica e quindi, poiché la gravità dell'asma da sforzo dipende dalla entità della ventilazione, dopo un adeguato allenamento i sintomi di asma da sforzo si manifesteranno a livelli di sforzo superiori rispetto a quanto avveniva prima dei periodo di allenamento. E quindi importante incoraggiare il paziente che soffre dì asma da sforzo a continuare le abituali attività sportive e fisiche in genere.

Rinite, sinusite, e polipi nasali
Nei paziente asmatico, malattie a carico delle vie aeree, superiori sono in grado di compromettere il quadro funzionale delle vie aeree inferiori. Ad esempio, i pazienti con rinite allergica e/o sinusite in atto possono avere un aggravamento dei sintomi asmatici.

Pur se non sono ancora stati chiariti i meccanismi alla base dei rapporto fra compromissione delle vie aeree superiori e quella delle vie aeree inferiori, tale associazione clinica dovrebbe essere tenuta in considerazione nel trattamento dell'asma.
Rinite allergica: quando la rinite allergica è in fase attiva, vi è, in alcuni pazienti, un aumento della reattívità bronchiale e la comparsa di un vero e proprio quadro di asma. In uno studio è stato dimostrato che il trattamento della rinite allergica con cortisone somministrato per via nasale è in grado di diminuire l'intensità dei concomitanti sintomi asmatici . Non è ancora chìaro se gli antistaminici (antagonisti dei recettori H1 dell'istamina) o il disodiocromoglicato per via nasale hanno lo stesso effetto protettivo.
Sinusite: la sinusìte rappresenta una complicazione delle infezioni delle vie aeree superiori, della rinite allergica, dei polipi nasali, e di altre forme di ostruzione nasale. Sia la sinusite acuta che la sinusite cronica possono scatenare riacutizzazioni asmatiche. Inoltre, alcuni ricercatori ritengono che la sinusite cronica sia uno dei principali fattori di mantenimento dell'asma persistente, ipotesi che tuttavia richiede ulteriori conferme (153). La diagnosi di sinusite deve essere confermata sia con una radiografia che con la tomografia assiale computerizzata dei seni paranasali. A volte è difficile porre la diagnosi di sinusite perché il quadro clinico è spesso molto sfumato.
La terapia antibiotica della sinusite a volte riduce anche la gravità dell'asma. Tale terapia è più efficace se continuata per almeno 3 settimane. li trattamento deve comprendere anche farmaci in grado di decongestionare la mucosa nasale (decongestionanti o glucocorticoidi, entrambi somministrati per via nasale). Per quanto questi trattamenti siano importanti, essi sono però solo una terapia di supporto rispetto alla terapia antiasmatica che resta la terapia principale dell'asma (154, 155).
Polipi nasali: La poliposi nasale che si trova in soggetti con asma e rinite, e spesso con ipersensibilità all'aspirina , si osserva in genere in pazienti di età superiore ai 40 anni spesso con prove allergometriche cutanee negative. I bambini con poliposi nasale dovrebbero essere esaminati con particolare attenzione, al fine di escludere la presenza di fibrosi cistica o della sindrome delle cilia immobili. La poliposi nasale risponde molto bene alla terapia con glucocorticoidi. I pazienti con ostruzione nasale cronica che non rispondono a questo tipo di trattamento trovano a volte beneficio nell'intervento chirurgico.

Asma professionale
La diagnosi di asma professionale richiede un'accurata anamnesi dei tipo di lavoro del paziente. Si sospetta asma professionale in tutti casi nei quali i sintomi asmatici compaiono durante o poco dopo l'esposizione a fumi, gas o polveri, o nei quali i sintomi compaiono ciclicamente in rapporto al lavoro, con miglioramento nei periodi di assenza dal lavoro. In alcuni casi la diminuzione dei PEF può essere ritardata, rispetto al lavoro, di ore o anche di giorni (156). In condizioni ideali (a diagnosi di asma professionale deve essere confermata con parametri obiettivi, quali il monitoraggio dei PEF a casa e ai lavoro o, in casi selezionati, con prove di provocazione bronchiale eseguite in ambiente specialistico (156).
Una volta posta la diagnosi, è indispensabile evitare rigorosamente l'esposizione all'agente causale per consentire la guarigione dell'asma professionale (25, 27, 156). Tuttavia, una volta comparso, l'asma professionale può non guarire completamente (157). Se l'esposizione continua, il paziente può dìvenire sensibile anche a minime concentrazioni di agente sensibilizzante, e le riacutizzazioni asmatìche possono divenìre sempre più gravi e potenzialmente fatali (158), le probabilità di remissione diminuiscono e la compromissione funzionale respiratoria può diventare permanente (159).
La terapia farmacologica dell'asma professionale non è diversa da quella di altre forme di asma, e non può ovviamente sostituire un rigoroso programma di prevenzione dell'esposizione ambientale. In tutti i casi affetti da asma professionale è consigliabile consultare uno specialista dell'asma o un medico del lavoro.
Anche se la presenza di asma, atopia, o l'abitudine al fumo di sigaretta possono predisporre alcuni lavoratori ad un maggiore rischio dì asma professionale in alcune lavorazioni, si ritiene che nella maggior parte delle industrie le visite di idoneità ai lavoro abbiano valore limitato (25, 26).E' certamente più importante la prevenzione della sensibilizzazione attraverso corrette misure di igiene dei lavoro. Questo non toghe che si possa consigliare, ad esempio, ai soggetti atopici di evitare certe lavorazioni.

Infezioni respiratorie
Le infezioni respiratorie possono avere un ruolo importante nella comparsa dell'asma e possono scatenare riacutizzazioni asmatiche in molti pazienti. Le indagini epidemiologiche hanno dimostrato un'aumentata prevalenza di sintomi asmatici nei soggetti con pregresse frequenti infezioni respiratorie da virus respiratori, forse da clamidia, in rari casi da batteri. I virus più spesso ritenuti responsabili di riacutizzazioni asmatiche sono i virus respiratori sinciziali, i virus parainfluenzali, i rhinovirus ed i virus dell'influenza (160, 161)..

Le infezioni respiratorie vengono ritenute un fattore dì potenziamento della risposta infiammatoria, in grado di contribuire alla comparsa di lesioni delle vie aeree tramite un potenziamento della risposta infiammatoria bronchiale (163). Il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dovute ad infezioni segue gli stessi principi del trattamento delle comuni riacutizzazioni asmatiche, consistenti nella somministrazione di beta2 agonisti inalatori a breve durata di azione e nella precoce somministrazione di steroidi per via orale o nell'aumento degli steroidi per via inalatoria. Dal momento che i sintomi asmatici possono persistere per settimane dopo l'episodio infettivo, il trattamento antinfiammatorio dovrebbe essere continuato per settimane, s'i da garantire che l'asma sia mantenuto sotto adeguato controllo.

E' stato anche dimostrato che la vaccinazione antinfluenzale è in grado di diminuire il numero di riacutizzazioni asmatiche indotte da infezioni.

Reflusso gastroesofageo
il rapporto fra aggravamento dell'asma, ed in particolare fra la comparsa di asma notturno, e reflusso gastroesofageo è ancora discusso, anche se va preso atto dei fatto che il reflusso gastroesofageo è circa 3 volte più frequente nei pazienti asmatici. La maggior parte di questi pazienti ha anche un'ernia fatale. Inoltre, l'uso per l'asma di xantine che rilassano lo sfintere esofageo inferiore, può aumentare l'incidenza dei sintomi di reflusso gastroesofageo. La diagnosi viene posta mediante monitoraggio simultaneo dei pH esofageo e della funzionalità respiratoria. Il trattamento medico è relativamente semplice ed efficace, e consiste di pasti piccoli e frequenti senza assunzione di altro cibo o bevande tra i pasti, in particolare al momento di coricarsi. Vanno inoltre evitati grassi, alcool, teofillina e beta, agonisti orali, antagonisti dei recettori H, dell'istamina, ed in genere i farmaci che aumentano la pressione esofagea inferiore.

E' inoltre consigliabile tenere il letto inclinato in modo che la testa sia più alta. L'intervento chirurgico va riservato ai pazienti più gravi, con esofagite ben documentata, e nei quali la terapia medica non funziona, tenendo ben presente che l'intervento chirurgico non è risolutivo in tutti i casi. Prima di consigliare ad un paziente asmatico l'intervento chirurgico sarebbe bene dimostrare senza ombra di dubbio che il reflusso gastroesofageo è effettivamente responsabile dei sintomi asmatici (164, 165).

Asma da aspirina
In circa il 4-28% degli adulti asmatici e, più raramente, in bambini asmatici, sia l'aspirina che altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) scatenano gravi riacutizzazioni asmatiche. L'ampia variabilità della prevalenza di asma da aspirina dipende dai criteri diagnostici (166). Le prove di provocazione per via orale con acetilsalicilato per confermare una anamnesi di asma da aspirina sono pericolose, e dovrebbero essere sostituite dalle più sicure prove di provocazione con acetilsalicilato di lisina somministrato per via inalatoria .
ll decorso della malattia ed il quadro clinico sono caratteristici. Nella maggior parte dei pazienti l'asma da aspirina esordisce clinicamente nella terza-quarta decade di vita. Tipicamente il paziente lamenta sintomi e segni di intensa rinite vasomotoria, caratterizzata da rinorrea intermittente e profusa. Nell'arco di alcuni mesi la congestione nasale diventa cronica, e all'esame obiettivo è possibile rilevare poliposi nasale. Asma bronchiale ed intolleranza all'aspirina si sviluppano nei successivi stadi della malattia. In questi pazienti l'asma ha un decorso protratto. L'intolleranza all'aspirina si manifesta con un unico quadro: entro 1 ora dall'assunzione dell'aspirina si sviluppa una riacutizzazione asmatica, spesso accompagnata da rinorrea, irritazione congiuntivale, ed un eritema di colore scarlatto dei viso e dei collo. Queste reazioni sono pericolose: infatti una singola dose terapeutica di aspirina, o di altri farmaci inibitori delle cicloossigenasi, può scatenare broncospasmo grave, shock, perdita di coscienza, ed arresto respiratorio.
Nei casi in cui sia strettamente necessario porre una diagnosi di certezza, il paziente può essere sottoposto a prove di provocazione specifica con aspirina alle seguenti condizioni:

1) deve trovarsi in un periodo di remissione dell'asma e

2) il VEMS è superiore al 70% dei teorico o dei miglior valore individuale.

La prova di provocazione con aspirina viene di solito eseguita per via orale. Le prove di provocazione con aspirina debbono essere eseguite al mattino in presenza di un medico esperto e di tutto quanto può servire per il trattamento d'urgenza. La reazione va ritenuta positiva quando si osserva una riduzione di almeno il 15% dei VEMS o dei PEF, accompagnata da sintomi di ostruzione bronchiale e di irritazione nasale od oculocongiuntivale. In assenza di questi sintomi e segni concomitanti, la reazione va considerata positiva solo in presenza di cadute dei VEMS o dei PEF superiori al 20%.

Una volta sviluppatasi, l'intolleranza all'aspirina o ad un FANS persiste per tutta la vita. I pazienti con asma da aspirina devono evitare non solo l'aspirina, ma anche tutti i farmaci che la contengono, altri analgesici che inibiscono la cicloossigenasi, e l'idrocortisone emisuccinato 1 pazienti con asma da FANS che debbono essere trattati con FANS per altre malattie, possono essere sottoposti da uno specialista a terapia desensibilizzante in ambiente ospedaliero.