Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. È una malattia complessa causata da una ridotta capacità di produzione dell’insulina da parte del pancreas o di un suo utilizzo da parte dei tessuti. Compito dell’insulina è quello di facilitare l’ingresso nelle cellule del glucosio, contenuto negli alimenti, e la sua conseguente trasformazione in energia. Questa deficienza comporta quindi un aumento delle concentrazioni di glucosio nel sangue, con danno a diversi apparati corporei, in particolare sistema circolatorio e nervoso.
L’insorgenza del diabete dipende da fattori sia genetici sia ambientali. Esistono due forme principali di diabete:
• Diabete di tipo 1 (insulino-dipendente): è quello in cui il pancreas non produce insulina in quantità sufficiente. Questa forma si sviluppa più facilmente nei bambini e negli adolescenti, anche se la sua prevalenza è in aumento in persone di età più avanzata.
• Diabete di tipo 2 (non insulino-dipendente): è determinato dall’incapacità delle cellule dei tessuti del corpo a rispondere in modo adeguato all’azione dell’insulina prodotta dal pancreas. Il diabete di tipo 2 è molto più frequente e rappresenta circa il 90 per cento dei casi in Italia come pure nel resto del mondo. Normalmente si manifesta negli adulti, ma negli ultimi anni si è notato un aumento dell’incidenza anche nei giovani.
Secondo l’OMS, l’ultima stima del numero di malati di diabete nel mondo è di circa 177 milioni di persone. La prevalenza di questa malattia è però in aumento e l’OMS prevede che entro il 2025 il numero dei diabetici potrebbe raddoppiare.
In Italia si stima che la prevalenza del diabete noto sia circa il 3,5%, con valori più alti all’aumentare dell’età; nelle persone con più di 65 anni la prevalenza del diabete di tipo 2 è circa il 12%. Sulla base di questi calcoli, si può stimare che in Italia ci siano circa 2 milioni di diabetici.
Il diabete è una patologia particolarmente rilevante soprattutto per le numerose complicazioni
microvascolari e neuropatiche (retinopatia, nefropatia, ulcere del piede) e macrovascolari (cardiache,
cerebrovascolari, amputazioni) a cui i pazienti vanno incontro. Fra le complicanze microvascolari, la retinopatia diabetica rappresenta la maggiore causa di cecità fra gli adulti in età lavorativa e la nefropatia diabetica è tra le principali cause di insufficienza renale cronica e dialisi. Le complicanze macrovascolari del diabete comprendono patologie diffuse come l’infarto del miocardio e l’ictus.
Il diabete è una patologia con un costo sociale molto elevato. In Italia si stima che il 6,7% (circa 5.500 milioni di euro nel 2004) dell’intera spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata, sarà assorbita dalla popolazione diabetica. In Italia nel 2002, ci sono stati più di 75.000 ricoveri ospedalieri ed oltre 650.000 giornate di degenza per diabete (fonte: Ministero della Salute). Il tasso totale di ricoveri è stato di 131 per 100.000 abitanti, con un range che va dal 42 della Valle D’Aosta al 223 per 100.000 della Sicilia. A questo si deve aggiungere la perdita di qualità della vita, una perdita che aumenta in relazione alla presenza di complicanze.
Recentemente si sono realizzati importanti progressi per il trattamento del diabete e la prevenzione delle sue complicanze. Il mantenimento di livelli glicemici adeguati, ad esempio, riduce grandemente il rischio di complicanze micro- e macro-vascolari sia nelle persone con diabete di tipo 2 sia in quelle
con diabete di tipo 1. Inoltre, il contemporaneo controllo del diabete e di altri determinanti di salute come l’ipertensione, il colesterolo, l’eccesso di peso, l’attività fisica ed il fumo può produrre un notevole decremento delle complicanze associate alla patologia ed aumentare la sopravvivenza in termini di anni di vita guadagnati e di anni vissuti in buona salute.
In tal senso esistono diverse linee guida che propongono una serie di misure volte a prevenire le complicanze ed individuarne precocemente l’insorgenza. Tra le attività svolte per prevenire l’insorgenza di complicanze è previsto in particolare il monitoraggio dell’emoglobina glicosilata, sostanza presente nel sangue che risente dei livelli di glicemia degli ultimi tre mesi e che rappresenta un indicatore di un corretto mantenimento dei livelli glicemici entro limiti accettabili. Tra gli altri indicatori troviamo la frequenza con cui sono misurati e trattati la pressione arteriosa e il colesterolo; la prescrizione di aspirina alle persone a rischio di complicanze cardiovascolari; le raccomandazioni ed il counselling sull’attività’ fisica, la diminuzione dell’eccesso di peso e la cessazione del fumo di sigarette.
Periodici controlli medici così come un esame annuale del fondo oculare, dei piedi e la ricerca dell’albumina urinaria, servono a scoprire precocemente l’insorgenza di possibili complicanze in modo che sia possibile intraprendere appropriati interventi per arrestarne l’aggravamento.
La gestione integrata e territoriale della malattia (disease management) è una condizione fondamentale per tradurre i progressi clinici e farmacologici in una reale prevenzione delle complicanze ed in un miglioramento della qualità di vita delle persone con diabete.
La modalità organizzativa più efficace per la gestione del singolo paziente è il case management, che prevede l’elaborazione -ad opera di un team multidisciplinare- di un piano di cure individualizzato, la cui realizzazione è affidata alla responsabilità di un professionista non direttamente coinvolto nelle cure (case manager), che coordina i servizi e monitora i risultati degli interventi.
L’attuazione di un efficace sistema assistenziale integrato secondo questi principi rappresenta una sfida per il Servizio Sanitario Nazionale. A causa della rilevanza del problema, il Ministero della Salute ha inserito il diabete tra le quattro priorità sanitarie su cui concentrare gli sforzi per una prevenzione attiva, attuando un accordo con le Regioni per la pratica di un Piano di lungo termine basato su quattro obiettivi, di cui uno è proprio la prevenzione delle complicanze del diabete (Accordo di Cernobbio del 6 aprile 2004 – Il disegno strategico della sanità futura).
Le informazioni disponibili sulla qualità e la completezza delle cure del diabete sono insufficienti.
Diversi studi sono stati realizzati in Italia sulla qualità dell’assistenza al diabete, la maggior parte di questi, tuttavia, è stata limitata ai pazienti che frequentano i centri anti-diabetici, ai medici di famiglia, oppure ha analizzato aree geografiche limitate. Inoltre, l’informazione sulla qualità e le modalità dell’assistenza è stata raccolta prevalentemente dal punto di vista dei servizi, mentre solo pochi studi hanno valutato i consigli che i pazienti riferiscono di aver ricevuto.
Il presente studio si propone di fornire un quadro nazionale della qualità e delle modalità dell’assistenza dal punto di vista del malato, in un campione di popolazione fra i 18 e i 64 anni che abbia avuto l’esenzione dal ticket per diabete. La scelta delle classi di età su cui concentrare lo studio dipende dal fatto che è proprio in questa fascia di età che una prevenzione precoce ed il trattamento delle complicanze appare particolarmente importante. È utile ricordare, tuttavia, che la popolazione inclusa nello studio non è rappresentativa di tutta la popolazione dei diabetici in ciascuna Regione, se si considera che circa il 60% della popolazione diabetica si trova nella fascia d’età oltre i 65 anni.
Attenzione, quindi, deve essere posta nel generalizzare i risultati all’intera popolazione diabetica, specialmente per quanto attiene alle complicanze ed ai ricoveri che aumentano con l’aumentare dell’età.
Le informazioni relative ai test ed ai loro risultati non sono ricavate da documentazione sanitaria, ma provengono direttamente dalle dichiarazioni degli individui intervistati. Potrebbero perciò esservi degli scostamenti tra la situazione reale e quella dichiarata e quindi i risultati vanno interpretati con discernimento caso per caso.
Per quanto riguarda alcuni tipi di test (ed interventi sanitari) diversi studi hanno evidenziato che i dati riferiti dai pazienti sono complessivamente accurati, ma che vengono tendenzialmente riferiti ad un periodo più recente di quello reale. Se l’indicatore studiato include il fattore tempo (ad es. esecuzione di un’indagine entro intervalli definiti) vi può essere perciò una sovrastima, che può condurre a valutazioni più ottimistiche del dovuto.
D’altro canto può succedere che i diabetici siano stati sottoposti a test diagnostici senza esserne a conoscenza o senza essere in grado di riferirne con esattezza, con conseguente sottostima dell’indicatore. Va sottolineato che la non consapevolezza è comunque rilevante per valutare la qualità del servizio offerto, poiché la conoscenza – da parte dei pazienti – degli esami e delle visite a cui sono sottoposti è fondamentale per il loro pieno ed attivo coinvolgimento nella gestione delle cure.
Malgrado questi limiti, questo studio contribuisce ad aumentare la conoscenza dei vari aspetti dell’assistenza alle persone con diabete, per migliorare la qualità di vita ed evitare le complicazioni più frequenti. Lo studio mette a disposizione dei centri anti-diabetici, dei MMG, dei distretti, delle ASL e delle Regioni, informazioni utili per l’elaborazione di strategie più efficienti ed efficaci di gestione
integrata della malattia, tenendo conto dell’evoluzione verso la "territorializzazione" dei servizi.