Sauro Nicolini, Giuseppina Bomba
Inail Sovrintendenza Medica Regione Marche
Il dolore cervicale è un disturbo molto comune e ben poche persone possono affermare, arrivate all’età adulta, di non averne mai sofferto. Con l’avanzare dell’età, i problemi legati alla colonna vertebrale si fanno progressivamente più frequenti e diffusi.
Nella popolazione generale è stato stimato che il dolore cervicale ha una prevalenza nell’arco di un anno pari al 29% negli uomini e al 40% nelle donne (Bovim G. et al, 1994). Trattasi di un sintomo a chiara natura multifattoriale e sicuramente numerosi sono i fattori di rischio che contribuiscono al suo sviluppo. Stante l’elevata incidenza del disturbo è molto importante individuarne i principali determinanti e, specialmente, quelli che possono essere modificati.
Numerosi studi sono stati condotti con lo scopo di identificare i fattori di rischio del dolore cervicale e diversi appaiono aver evidenziato una sua correlazione con l’attività lavorativa.
Negli Stati Uniti il National Institute for Occupational Health (NIOSH) conclude che c’è una “forte evidenza” di associazione fra disturbi muscolo-scheletrici (MSDs) del collo e della /spalla ed elevati livelli di contrazione muscolare statica, prolungati carichi statici e posture lavorative estreme coinvolgenti la muscolatura del collo/spalla; una “suggestiva evidenza” di rischio per le attività lavorative ad elevata ripetitività, ossia comportanti continui movimenti del braccio e della mano con secondario interessamento della muscolatura del collo/spalla e generanti un sovraccarico sulla medesima regione, ed i lavori di forza interessanti lo stesso distretto muscolare; una “insufficiente evidenza” di correlazione fra dolore cervicale e vibrazioni. Ha, altresì, rilevato che la prevalenza dei MSDs è generalmente più bassa quando essi vengono definiti sulla scorta sia dei sintomi sia degli esami fisici rispetto a quando vengono identificati sulla base della mera sintomatologia soggettiva. E’ stato, infatti, osservato che la sindrome tensiva del collo nei lavoratori di sesso maschile del comparto industriale degli Stati Uniti di America è di circa il 4,9% quando si considerino solo i dati scaturenti dalle interviste e decresce al 1,4% qualora si includano i rilievi degli esami fisici.
Ricercatori dell’Istituto di Medicina del Lavoro dell’Università di Milano (Grieco et al, 1998) hanno riportato che nei pochi studi reperibili sulla radicolopatia cervicale non è stata messa in evidenza alcuna associazione con l’attività lavorativa. Hanno, inoltre, segnalato che da diverse indagini è, invece, emersa una soddisfacente correlazione fra la sindrome tensiva del collo ed il lavoro, in particolare con le attività comportanti il prolungato mantenimento di posizioni statiche del collo, come nei videoterminalisti, i dattilografi e gli operatori delle macchine da cucire.
In una sistematica revisione della letteratura recentemente effettuata da Ariens e coll. si è concluso che sussiste una “qualche evidenza” per una positiva relazione fra il dolore cervicale e la durata della postura seduta fissa ed i ripetuti movimenti di flessione e torsione del tronco durante l’attività lavorativa, nonché una “insufficiente evidenza” per gli altri fattori fisici di rischio studiati, rappresentati da: flessione, estensione, rotazione del collo; postura e forza esercitata con l’arto superiore; vibrazioni trasmesse al segmento mano-bracio; disegno della postazione lavorativa; guida di veicoli; attività sportive e fisiche espletate durante il tempo libero. Gli Autori hanno attribuito alla bassa qualità metodologica, valutata con criteri decisamente rigorosi, di molti degli studi decritti nella revisione la principale ragione della non conclusiva evidenza nei confronti di diversi fattori di rischio per i quali poteva sembrare ragionevole attendersi una relazione con il dolore al collo. Hanno, altresì, ammesso che un’applicazione meno restrittiva dei parametri relativi alla valutazione qualitativa delle ricerche epidemiologiche conduce a differenti conclusioni e, precisamente, che esiste una “qualche evidenza” per una positiva relazione fra dolore al collo e flessione del medesimo, attività di forza con l’arto superiore, postura del braccio, durata della postura fissa seduta, movimenti di flessione e rotazione del tronco, disegno della postazione lavorativa. Rimane, invece, insufficiente l’evidenza per l’estensione e la rotazione del collo, la guida dei veicoli e le attività sportive e fisiche esercitate durante il tempo libero.
In uno studio condotto da Palmer e coll. negli anni 1997-1998 mediante questionario trasmesso a 21.201 soggetti, di età fra i 16 ed i 64 anni, selezionati casualmente fra i registri di pazienti di medici generici in Inghilterra, Scozia e Galles, e a 993 soggetti selezionati a caso fra i registri paga delle forze armate, è stato rilevato, sulla scorta delle 12.907 risposte ottenute, che non esistono consistenti associazioni fra il dolore al collo e l’utilizzo di una tastiera per più di 4 ore in media al giorno, il sollevamento e la movimentazione di pesi, l’utilizzo di strumenti vibranti e la guida per motivi professionali di veicoli. Attività lavorative comportanti il mantenimento delle mani al di sopra del livello delle spalle per più di un’ora al giorno sono, invece, risultate correlate ad un significativo eccesso di dolore al collo fra le donne (PR 1,3-1,7) e di minore entità fra gli uomini (PR 1,2-1,4). Un eccesso di sintomi cervicali appare essere stata rilevato fra i lavoratori di sesso maschile del settore delle costruzioni, nelle infermiere, nei membri delle forze armate e nei disoccupati. L’associazione del dolore al collo con frequenti episodi di cefalea, astenia e stress è risultata più forte di quella con le attività lavorative. Gli Autori, pertanto, concludono asserendo che i dati emergenti dallo studio forniscono un’evidenza estremamente limitata, eccetto che per i lavori espletati con le mani al di sopra del livello delle spalle, per una correlazione fra il dolore al collo e le attività fisiche in ambito lavorativo e che i fattori psicosociali sembrano svolgere un ruolo di maggiore rilievo, diversamente da quanto osservato nel dolore lombare, in cui le componenti fisica e psicosociale sono entrambe importanti.
In uno studio prospettivo di coorte compiuto in un arco di tre anni su 1334 lavoratori (Ariens et al, 2001) sono stati valutati i carichi fisici connessi con il lavoro mediante un’analisi obiettiva degli elementi di esposizione (flessione e rotazione del collo, postura assisa), nonché eseguita una stima del dolore cervicale attraverso un questionario. I risultati hanno indotto gli Autori a concludere che la posizione seduta al lavoro per più del 95% del tempo lavorativo sembra essere un fattore di rischio di dolore al collo e che c’è una tendenza ad una positiva relazione fra la flessione del collo ed i disturbi cervicali. Non è stata trovata alcun chiara relazione fra la rotazione del collo ed il dolore a tale livello.
Alcuni studi prospettici che hanno incluso interventi per ridurre i fattori di rischio correlati al lavoro hanno mostrato un significativo decremento dell’incidenza dei MSDs al collo.
Diverse indagini hanno evidenziato che il dolore cervicale è il risultato dell’effetto interreattivo di diversi fattori: individuali, fisici e psicosociali -correlati e non correlati al lavoro-. Fredriksson (2000) in uno studio retrospettivo condotto analizzando variabili sia fisiche sia psicosociali è giunto alla conclusione che ogni singolo fattore ha un moderato impatto sul dolore del collo/spalla e che solo l’interrelazione di condizioni fisiche e psicosociali, così come di fattori correlati e non correlati al lavoro, può costituire una significativa situazione di rischio.
Ricercatori del dipartimento di Epidemiologia dell’Università di Rotterdam (van der Donk et al., 1991), indagando le associazioni del dolore cervicale con i tratti della personalità, la degenerazione discale e l’osteoartrosi -valutate radiograficamente- di una popolazione generale di 5.440 uomini e donne tra i 20 ed i 65 anni, hanno evidenziato che l’atteggiamento nevrotico è un determinante del dolore cervicale più potente dei segni radiologici di degenerazione discale e di osteartrosi.
In uno studio longitudinale condotto in Danimarca su una coorte di uomini economicamente attivi (Jensen, 1996) è stato evidenziato che i conduttori di autoveicoli per motivi di lavoro presentano un incremento di rischio statisticamente significativo di essere ospedalizzati per una protrusione discale cervicale. Un’indagine epidemiologica eseguita sulla stessa patologia nel 1984 (Kelsey et al.) ha, invece, trovato associazioni che sono al limite della significatività statica o che non sono statisticamente significative con operatori ed autisti di equipaggiamenti vibranti e con il tempo trascorso nei veicoli a motore. Ha altresì rilevato che le frequenti rotazioni del collo ed il tempo impiegato seduti sul lavoro sono variabili apparentemente non influenzanti il rischio. Relativamente forte è, invece, risultata l’associazione fra la protrusione del disco intervertebrale cervicale ed il frequente sollevamento di oggetti pesanti sul lavoro, il fumo di sigaretta e i frequenti tuffi dal trampolino.
Diverse sono, invece, le evidenze di un incremento di rischio di degenerazione del disco intervertebrale e di spondilosi nei piloti militari di aerei da caccia esposti ad elevate forze + Gz.
MECCANISMI EZIOPATOGENETICI
L’eziopatogenesi non è stata ancora ben chiarita e vengono ipotizzate diverse cause.
Lo stress sul trapezio e sui muscoli circostanti del collo provocato da intensi esercizi fisici può causare la rotture di fibre z e la fuoriuscita da queste di metaboliti con secondaria attivazione dei recettori del dolore attraverso l’edema od altri meccanismi. Tale tesi è stata soprattutto proposta per spiegare i MSDs nei soggetti non abituati al lavoro.
Le prime ipotesi hanno suggerito quale fattore causale un decremento locale del flusso sanguigno (ischemia) dovuto ad elevati carichi statici. Ulteriori ricerche, tuttavia, hanno mostrato che problemi di mialgia possono verificarsi anche a seguito di livelli di contrazione molto bassi per prolungati periodi di tempo. Hagg (1991) ha ipotizzato che in tali circostanze possono essere selettivamente interessate specifiche fibre muscolari o unità motorie. Si verificherebbe in sostanza un danno a tali unità a dispetto del fatto che il carico lavorativo totale sia basso. Siffatta ipotesi è stata supportata da uno studio longitudinale di Veiersted el al (1993), con il quale è stato indagato il numero di pause di riposo durante l’attività di fibre muscolari usando una registrazione EMG dei muscoli del collo e della spalla. In soggetti addetti a lavori ripetitivi di imballaggio, gli Autori hanno evidenziato un minor numero di pause di riposo ed una tendenza ad una più breve durata globale delle medesime nei lavoratori con sintomi in confronto a quelli privi di sintomi.
Sussiste evidenza di modificazioni nelle caratteristiche delle fibre negli esposti a carichi di lavoro statici e ad elevata ripetitività rispetto ai soggetti che non sono stati esposti a tali fattori. Le irregolarità osservate appaiono essere correlate ai mitocondri delle fibre. Hagg (1998) suggerisce che i disturbi mitocondriali sono il risultato di carichi di lavoro statici e ripetitivi a livello del muscolo trapezio. E’ stato, tuttavia, anche osservato che tali tipo di anormalità muscolari possono essere una necessaria ma non sufficiente condizione di percezione del dolore.
Un ulteriore meccanismo patogenetico proposto è quello relativo al disturbo del metabolismo energetico a causa di contrazioni muscolari statiche prolungate. A supporto di tale teoria è stata trovata una correlazione fra tensione muscolare e mioglobina del plasma in soggetti con mialgie localizzate.
Levin et al (1985) hanno riportato che traumi muscolo-scheletrici o ripetuti movimenti possono produrre stimoli che determinano il rilascio di sostanze adrenergiche dalle fibre simpatiche . Blair (1996) e Besson (1999) ritengono che ciò induca la liberazione di numerosi mediatori della flogosi, quali la bradichinina, le prostaglandine, la serotonina, l’istamina, la sostanza P, la neurochinina A, che attivano le fibre nocicettive C, un tipo di nervi periferici che conduce segnali algici al sistema nervoso centrale. Le fibre nervose terminali divengono più sensibili a seguito del continuo rilascio dei mediatori dell’infiammazione, circostanza che abbassa la soglia di stimolazione e rende -quindi- possibile l’insorgenza di dolore nella zona traumatizzata anche con carichi esterni di minore intensità.
Bergenheim et al (1995) hanno proposto un’ulteriore ipotesi secondo cui contrazione muscolare, metaboliti e sostanze infiammatorie possono alterare la coordinazione muscolare tanto da determinare un incremento del carico sulle unità motorie attive. Mediante registrazione elettromiografica è stato dimostrato un aumento dell’attività muscolare (ad es. unità muscolari motorie altamente attive) durante compiti stereotipati in lavoratori con dolore muscolare.
DISCUSSIONE
In sintesi, i dati revisionati dalla letteratura scientifica internazionale appaiono sostanzialmente indicativi della sussistenza di un’associazione, statisticamente ed epidemiologicamente significativa, tra disordini del collo e del collo/spalla (“neck pain”, “neck-shoulder pain”, “neck MSDs”) e certi fattori fisici correlati al lavoro, in presenza essenzialmente di elevati e prolungati livelli di esposizione e soprattutto del simultaneo intervento di diversi di tali fattori.
Attività ad elevata ripetitività, azioni di forza, posture fisse ed estreme sono i fattori di rischio lavorativi dei MSDs del collo individuati nella valutazione critica della specifica letteratura effettuata dal NIOSH nel 1997.
I dati epidemiologici, tuttavia, non appaiono privi di incertezze. I risultati di alcuni studi, infatti, non risultano concordare con le conclusioni sopra riportate. In diverse ricerche mancano riferimenti a criteri standardizzati di diagnosi dei disordini muscolo-scheletrici e di accertamento del rischio ed in altre non sono riportati i dati che confermino le riferite standardizzazioni. In numerose indagini, inoltre, per la valutazione dei disordini sono stati utilizzati solo i sintomi riferiti senza peraltro, in diverse- quantificarne l’intensità e la durata. Così in parecchi studi la stima dell’esposizione è stata eseguita sulla scorta della sola qualifica professionale e/o dei dati riportati dal lavoratore esaminato. In molti non è stato considerato il dolore cervicale come parametro di valutazione ma una combinazione di dolore al collo e alla spalla con secondaria difficoltà di comprendere l’esatta origine del disturbo. La maggior parte delle ricerche, infine, sono di tipo trasversale e condotte su gruppi relativamente limitati di lavoratori. Tale tipo di indagine epidemiologica, come è noto, è la meno adatta per verificare il nesso di causalità fra una esposizione ed una malattia in un gruppo.
Ariens et al (2000), giudicando di scarso significato epidemiologico gli studi privi di una standardizzazione dell’esposizione e dei sintomi e quelli mancanti dei dati ad essa relativi, sono giunti alla conclusione che non sussiste una sufficiente evidenza di associazione fra “dolori al collo” e movimenti di rotazione ed estensione del capo, forza e postura dell’arto superiore, vibrazioni, disegno della postazione lavorativa, guida professionale dei veicoli, sport ed esercizi effettuati nel tempo libero. Riportano, inoltre, che, non tenendo in considerazione i dati relativi alla standardizzazione e considerando conseguentemente ad elevato livello qualitativo anche gli studi che ne sono sprovvisti, continua a risultare non conclusiva l’evidenza per la rotazione e l’estensione del collo, la guida dei veicoli, lo sport e gli esercizi fisici del tempo libero. Mentre sussiste “qualche evidenza” che gli altri fattori esaminati possano costituire un rischio di dolore al collo.
Nella stessa revisione critica della letteratura condotta dal NIOSH nel 1997 è stato ritenuto che i dati epidemiologici sono insufficienti per supportare una relazione fra disordini al collo e vibrazioni. L’assenza di una consistente associazione con le vibrazioni e la guida di veicoli è stata confermata dallo studio di Palmer et al (2001). In tale studio non è stata trovata, in palese contrasto con quanto emerso in diversi altri, neppure una relazione con l’utilizzo della tastiera per più di 4 ore in media al giorno.
La mancanza di una chiara relazione fra dolori al collo e rotazione del capo è stata ribadita in uno studio prospettivo condotto direttamente da Ariens e collaboratori (2001). Lo stesso studio, in ogni modo, sembrerebbe deporre per una relazione positiva fra il dolore cervicale e la posizione seduta per oltre il 95% del tempo lavorativo e la flessione del collo ad un minimo di 20° per più del 70% del tempo lavorativo.
Assolutamente non chiare sono le alterazioni biologiche tessutali che si verrebbero a determinare a seguito di esposizione alle sollecitazioni biomeccaniche. Sembra che soprattutto si verifichino stati di sofferenza miofasciale con contrattura, in particolare a livello del muscolo trapezio, per l’intervento di meccanismi quali il decremento del flusso sanguigno, l’aumento di concentrazione di alcuni metaboliti, la prolungata attivazione di certe piccole unità motorie al limite della loro massima capacità, la liberazione di numerosi mediatori della flogosi con attivazione delle fibre nocicettive C e sensibilizzazione delle medesime in caso di persistenza del fenomeno.
Non appare, invece, dimostrata la sussistenza di una significativa correlazione fra fattori di rischio lavorativi e fatti degenerativi discali, con secondaria produzione di formazioni erniarie, e fenomeni osteoartrosici, stante l’evidente discordanza ed insufficienza degli studi esistenti in materia. Jensen et al (1996) hanno rilevato negli addetti alla guida di veicoli per motivi professionali un significativo incremento di rischio di essere ospedalizzati per un’ernia del disco cervicale. Kelsey e collaboratori (1984), tuttavia, riscontrarono associazioni al limite della significatività statistica o statisticamente non significative negli operatori e conducenti di equipaggiamenti vibranti e con il tempo impiegato nei veicoli a motore. Gli stessi Autori evidenziarono che le frequenti torsioni del collo ed il tempo trascorso seduti sul lavoro erano variabili che non apparivano influenzare il rischio di ernia del disco cervicale.
Gli studi precedentemente menzionati, del resto, non hanno fornito una sufficiente evidenza che la guida di veicoli possano provocare MSDs al collo. Circostanza che appare confermata da una ricerca condotta su un gruppo di conducenti di automezzi pesanti da ricercatori dell’Istituto di Medicina del Lavoro dell’Università di Milano (1997). Da questa, infatti, non è emersa una prevalenza significativa di patologie a carico della colonna cervicale, così come degli altri tratti vertebrali, per gli esposti nelle diverse classi di età. Così in un’indagine esperita dall’Unità di Ricerca Ergonomia della Postura e del Movimento (1986) su gruppi di lavoratori addetti alla guida di automezzi pesanti urbani per la raccolta dei rifiuti, di autobus urbani e di trattori agricoli, confrontando i dati di prevalenza fra i singoli gruppi di autisti ed un gruppo di soggetti non esposti, per i disturbi al rachide cervicale non sono emersi rapporti significativi fra i tassi nei conducenti di camion e di autobus urbani. Rapporti positivi sono stati, invece, evidenziati nei trattoristi. In maniera analoga non è stata registrata alcuna anomalia dell’articolarità della colonna vertebrale nei gruppi di conducenti di camion e di autobus. Solo nei trattoristi, anche nei soggetti asintomatici, è stata osservata una riduzione consistente e generalizzata di tutti i movimenti del collo e del tronco.
In uno studio condotto da Videman et al. (2000) su autisti di rally non sono state riscontrate differenze statisticamente significative, relativamente a fenomeni degenerativi discali, ernie del disco e processi osteoartrosici -valutati con immagini di RM-, fra gli esposti ed il gruppo di riferimento neppure a livello della colonna lombare.
La stessa circostanza che non siano state evidenziate associazioni fra la radicolopatia cervicale ed attività lavorativa (Grieco del al 1998) sostanzialmente conferma l’assenza di un’evidente rapportabilità a questa di protrusioni discali e/o di processi produttivi osteofitosici. Così il fatto che gli studi prospettici esperiti con l’inclusione di interventi finalizzati a ridurre i fattori di rischio correlati al lavoro (limitazione delle attività ripetitive ed assunzione di posture meno estreme) abbiano dimostrato una diminuzione dell’incidenza dei MSDs cervicali ed un miglioramento dei sintomi appare deporre più per alterazioni di semplice natura muscolare che per erniazioni dicali e/o processi osteoartrosici, trattandosi questi di stati patologici spesso difficilmente o scarsamente influenzati dai soli trattamenti di igiene posturale.
Sulla base di tali premesse sono facilmente comprensibili le difficoltà applicative della rigorosa metodologia medico-legale in ordine all’accertamento del nesso di derivazione causale, all’ inquadramento nosografico, alla valutazione prognostica adeguata e all’individuazione dei criteri accertativi dell’entità e delle caratteristiche dei quadri clinici di quelli che la letteraura definisce come “disordini muscolo-scheletrici del collo” o più semplicemente come “dolori del collo”. Sindromi o disturbi la cui espressività è notevolmente influenzata dallo stato anteriore dell’individuo, da fattori genetici (Sambrook et al, 1999) ed individuali, nonché dall’eventuale esistenza di una personalità premorbosa di tipo nevrotico con componente neurastenica.
E’ evidente, pertanto, l’estrema difficoltà di procedere ad un’esatta definizione diagnostica dei disordini correlati al lavoro e la necessità che in tale operazione si prescinda da facili possibilismi o deduzioni prive di appropriato supporto scientifico.
Ogni valutazione non potrà non essere temperata, nell’eventuale espressione percentualistica, dal giudizio sulle condizioni preesistenti, sull’esistenza di fattori parafisiologici o francamente patologici non correlabili al lavoro, nonché sullo stato
di normalità, inteso non come un astratto teorico fisiologico, ma come capacità di organizzare strategie che consentano di gestire efficacemente compromissioni organo-funzionali secondarie ai fenomeni involutivi legati all’età, variabili da soggetto a soggetto, e/o comunque privi di concreta rilevanza patologica.
Se da un lato non possiamo disconoscere il pregio dei ricercatori Anglosassoni nel “definire” situazioni sindromiche al fine di offrire riferimenti operativi utilizzabili in ambito epidemiologico, dall’altro non riteniamo condivisibili la pigra accettazione di categorie e di definizioni meramente sintomatologiche, aspecifiche e spesso soggettive, approssimative ed intercambiabili, duttili e ricettive, in quanto estranee al rigore della criteriologia medico-legale.
Le varie scuole di pensiero hanno condotto in un ambito patologico per certi aspetti simile al presente, quale quello relativo ai traumi distrattivi cervicali semplici, prolungate diatribe sull’esistenza o meno di una soglia di lesività, sull’effettiva esistenza di sindromi croniche, sul limite fra fittizio e reale, pretestuoso o plausibile, sulla difficoltà di riprodurre in scala ben leggibile l’eventuale condizione minorativa permanente, senza -tuttavia- impedire il progressivo ed ampio dilagare di compartamenti valutativi estremamente indulgenti e superficiali con standardizzazione e stratificazione delle stime del danno permanente per pedissequo riferimento ai più diffusi barèmes della R.C.
Al fine di evitare che anche nel settore oggetto della presente discussione si verifichino “automatismi valutativi”, è necessario procedere, pur senza arroccarsi ad un “pregiudiziale scetticismo organicistico” (Farneti), con particolare cautela e rigoroso processo metodologico, facendo appropriato e critico riferimento alle conoscenze scientifiche esistenti nella specifica materia.
Indispensabile, pertanto, eseguire un attento ed approfondito accertamento dei rischi lavorativi, verificandone frequenza, durata, intensità e ricordando che le associazioni più significative fra MSDs e lavoro si sono osservate laddove vi è concomitante azione di più fattori fisici ed esposizioni per l’intero turno giornaliero. Dovrà quindi effettuarsi una valutazione della sindrome cervicale denunciata ricorrendo all’attento esame obiettivo, corredato dalla storia clinica anamnestica esauriente e circostanziata longitudinalmente e dagli opportuni accertamenti strumentali, ed analizzando con diligenza l’effettiva rilevanza patologica dei reperti obiettivi e l’attendibilità dei disturbi soggettivi. Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla ricerca di momenti eziologici non correlabili al lavoro, pregressi o concomitanti, quali quelli di natura genetica, dismorfico-congenita, metabolica, traumatica, psicosociale o francamente nevrotica o nevrotico-depressiva (fibromialgia), effettuando un’appropriata stima dell’impatto dai medesimi avuto sulla sintomatologia manifestata dal lavoratore. Necessario, infine, esaminare la compatibilità delle alterazioni cervicali osservate o anche di una parte limitata di esse con le situazioni di rischio lavorative accertate, attraverso un’attenta valutazione della loro congruità con le generiche nozioni nosologiche e le lesioni biologiche descritte ed individuate dalla letteratura scientifica più qualificata, con la doverosa riserva che accreditare una “s. cervicale professionale” non necessariamente equivale ad avvalorarne ipso-facto conseguenze minorative permanenti, potendo implicare il semplice riconoscimento di espressioni solo temporanee. Solo i casi che presentino sintomi floridi dopo sei-dodici mesi, nonostante opportuni interventi prevenzionali e trattamenti sanitari, possono essere definiti “cronici”; ciò in ossequio al concetto medico-legale di permanenza basato su una connotazione di stabilizzazione dei disturbi durevole nel tempo, in ordine alla quale non sia ragionevolmente prevedibile la risoluzione entro definiti limiti cronologici.
In conclusione, per affrontare in ambito medico-legale le difficoltà legate alle incertezze emergenti dagli studi epidemiologici in ordine all’effettivo ruolo causale esercitato dai vari fattori fisici lavorativi nel determinismo dei disturbi cervicali e all’esatto inquadramento nosologico di questi con riferimento soprattutto agli elementi di natura anatomo-patologica, è di fondamentale importanza un’approfondita conoscenza della specifica materia ed un approccio alla medesima con atteggiamento adeguatamente critico, nonché l’adozione nella soluzione pratica dei singoli casi di una corretta metodologia che non lasci spazi a possibilismi o presunzioni. Solo in tal modo sarà possibile individuare le fattispecie meritevoli di essere inquadrate come malattie professionali e fra queste differenziare le minorazioni provviste di carattere di permanenza e quindi degne di concreta considerazione valutativa dalle situazioni a modesta rilevanza patologica e completamente reversibili.
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